NÜSED Üyelik Başvuru Formu

N Ü S E D

Nükleer Tehlikeye Karşı Barış ve Çevre İçin Sağlıkçılar Derneği

(International Physicians for the Prevention of Nuclear War - IPPNW Turkey Affiliate)

Adres: GMK Bulvarı, Şehit Danış Tunalıgil Sok, No: 2, Kat: 4, D: 17, 06570 Maltepe-Ankara

Tel: 312-2313179 Fax: 312-2311953

Üyelik Başvuru Formu

Üye Kayıt No: ...................

ADI VE SOYADI : .......................................................................................................

BABA ADI : ...................................................................................................................

ANA ADI : ...................................................................................................................

DOĞUM YERİ VE YILI : ............................................................................................

NÜFUS CÜZDANI NUMARASI : .................................................................................

T.C. KİMLİK NO : ........................................................................................................

MESLEĞİ, VARSA UZMANLIĞI : .................................................................................

OTURDUĞU YERİN ADRESİ : .................................................................................

..............................................................................................................................................

EV TELEFONU : .......................................................................................................

İŞYERİ ADRESİ : .......................................................................................................

..............................................................................................................................................

İŞ TELEFONU : .......................................................................................................

E-POSTA DRESİ: ...........................................................................................................

Yönetim Kurulu Başkanlığı’na,

Derneğinizin tüzüğünü inceledim. Tüzükte saptanan amaçlarınızın gerçekleşmesine katkıda bulunmak istiyorum. Dernekler yasasının içinde belirtilen üyelik haklarına sahibim. Üye olmamı engeleyen yasal bir sakıncam yoktur. Üyelik koşullarını yitirdiğim taktirde, en geç on beş gün içinde, durumumu Dernek Yönetim Kurulu'na bildireceğim.

Yukarıdaki bilgilerin doğru olduğunu belirtir, yıllık .................................TL ödenti ödemeyi üstlenir, üyeliğimin kabulünü dilerim.

...../...../20...

İMZA

NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU YER

İL : ...............................................................................................

İLÇE : ...............................................................................................

MAHALLE/KÖY : ........................................................................

CİLT NO : ....................................................................................

AİLE SIRA NO : ........................................................................

SIRA NO : ....................................................................................

VERİLDİĞİ YER : ........................................................................

VERİLİŞ NEDENİ : .........................................................................

CÜZDAN KAYIT NO : .............................................................

VERİLİŞ TARİHİ : .........................................................................